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介護保険関係の申請書

掲載日:2017年1月13日更新
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要介護・要支援の認定

新規で認定を受けたいとき
1.介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(PDF)

認定の更新をするとき
2.介護保険 要介護更新認定・要支援更新認定申請書(PDF)

認定を変更したいとき
3.介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF)

申請を取り下げたいとき
4.介護保険 申請取下げ書(PDF)

認定を取り消したいとき
5.介護保険 要介護・要支援認定取消申請書(PDF)

負担限度額認定

施設入所に伴う食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をしたいとき 
6.介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDF:3ページ)

被保険者証

被保険者証等を汚損または紛失し、再発行したいとき
7.介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDF)

その他

おむつ代医療費控除証明の申請をしたいとき
8.おむつ代医療費控除証明申請書(PDF)

担当ケアマネジャーの決定・変更を届出するとき
9.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)
10.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)(PDF)
11.介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF)

介護保険に係る書類の送付先を変更したいとき
12.介護保険送付先変更届(PDF)

担当部署

浜田地区広域行政組合介護保険課(Tel:0855-25-1520)

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